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病案首页为何如此重要？

病历管理不规范，导致百万赔偿；因主要诊断与手术操作不相匹配入错组，医院亏损1800万元；医疗机构因病案首页数据问题被通报并取消等级评审资格……

如此种种，大家应该都有所耳闻，深度剖析诸多此类事件背后问题症结，那就是病案。

现今，病案信息数据质量长期被忽视带来的的危害逐渐显现，已然成为医疗信息化建设的短板，严重制约医疗整体发展能力提升，直接影响医院业务收入，病案首页质量已引起医院管理者的高度重视。

病案首页为何如此重要？

病案首页是整份病历的精华，病案首页数据是医院管理的基础，不仅关系医院等级评审、临床路径管理、单病种管理、医院服务质量评价、医院绩效考核、医生职称评定等。同时通过分析病案首页数据还能够体现医院的诊疗技术水平，辅助卫生统计分析、医院病种分析、科研数据检索。

重要性主要谈三点：

01｜为医院精细化管理提供信息依据

随着信息技术的发展，通过对病案首页的统计，我们可以了解该医院对于某种疾病治疗的时间、方法、费用，并且可以了解该地区某种疾病的发病率，治愈率和有效治疗方法。更加深入的统计，能够深入探究医院的整体情况，也可了解不同科室的数据和信息，对科室不同团队的耗材使用量、术后恢复时间等进行比对分析，它越来越成为了现代医院管理的一个重要的工具。

02｜三级公立医院绩效考核重要数据来源

三级公立医院绩效考核指标体系中，55个指标中有24个是关于医疗质量，其中7个指标的数据直接来源于病案首页，占所有指标的12.7%，占医疗质量指标的29.2%，病案首页重要性不言而喻。

03｜病案首页质量影响医保支付

DIP分组的两个核心因素是病案首页的诊断和手术/操作，医师是数据链第一关，也是最为关键的一关。而编码员则是病案首页质量的重要监测者，能正确理解医生填写的诊断、手术和操作，及时发现和修正病历存在数据不准确、填报信息不规范及异常数据。

如果病案首页缺少合理可靠的质量控制，那么DIP分组就有可能产生较大的差异，影响DIP病种的准确入组，从而降低医院的总分值，医保支付标准自然也降低。

DIP错误入组的常见原因是遗漏手术/操作编码，下面为大家举例说明：

1、外科病例遗漏手术/操作

如下表，虽然病案首页填报颈动脉支架置入术，但漏填了其他多项手术操作。遗漏术后气管切开和呼吸机支持治疗，导致进入低分值DIP组，影响医保付费。

2、内科病例遗漏治疗性操作

内科病例遗漏治疗性操作导致误入低分值病种的现象也很常见。如下图所示病例，主要诊断仅填报“脑梗死”，遗漏多项其他诊断及手术操作；结果导致患者实际花费总费用与医保支付费用相差巨大，给医院带来损失。